Zorgpad COPD longaanval

Contactmomenten

Om problemen én kansen pro actief te benaderen beschrijft het Zorgpad cruciale contactmomenten tussen patiënt, mantelzorger en zorgverlener. De eerste twee ontmoetingen zijn tijdens de ziekenhuisopname om de problematiek in kaart te brengen. Na de opname ligt de focus op de uitvoering. Samen vormen zij de rode draad.


Lees hieronder een korte beschrijving van deze contactmomenten. Meer informatie is in de pdf te vinden, of bekijk bovenstaande video.


Tijdens opname: signaleren en agenderen

Het dag-2 gesprek

Wat is de diepere aanleiding van de opname geweest? Roken? Slecht gebruik van (inhalatie)medicatie of andere persoonlijke omstandigheden? Het antwoord hierop is het startpunt voor het zorgplan. Zorgverlener, mantelzorger en patiënt stemmen hun verwachtingen op elkaar af en kunnen alvast regelingen treffen voor een succesvolle gang naar huis. Ook stellen zij een streefontslagdatum vast. 

Het ontslaggesprek

Tijdens het ontslaggesprek gaat de zorgverlener na of patiënt en mantelzorger voldoende vertrouwen hebben om het ziekenhuis te verlaten. Kunnen zij thuis de benodigde acties ondernemen bij verergering van klachten? Wie is het aanspreekpunt en wat zijn de noodzakelijke activiteiten van de eerste weken? Is multidisciplinaire longrevalidatie op zijn plek? Besprekingen uit het Multidisciplinair overleg (MDO) vormen hiervoor de basis. 

Na opname: heropnames voorkomen, plannen maken en uitwerken

De eerste week thuis

De zorgverlener neemt binnen een week na thuiskomst contact op met de patiënt om na te gaan hoe het gaat en of alle afspraken duidelijk zijn. De zorgverlener gaat na of er risico is op heropname. Gaat het goed of vervalt de patiënt juist weer in oude gewoonten?

Verschillende regio’s uit de pilot geven meerwaarde aan een huisbezoek en/of eHealth toepassingen, vooral bij patiënten die vaak zijn opgenomen. Zo ontstaat een beeld of de klachten erger worden of dat leefstijlinterventie nodig is. Is een huisbezoek niet mogelijk? De resultaten laten zien dat ook een telefoontje al rendabel is.

Week 2-4: Opstellen zorgplan

Na zo’n twee weken staat het herstel van de longaanval centraal en beginnen zorgverlener en patiënt samen aan het opstellen (of bijstellen) van een individueel Zorgplan. Leidraad zijn de persoonlijke streefdoelen van de patiënt. Hij of zij krijgt ondersteuning bij het stap voor stap behalen hiervan. Onderdelen waar de patiënt bijvoorbeeld aan kan werken zijn leefstijlfactoren als stoppen met roken, bewegen, goede voeding, juist gebruik van (inhalatie)medicatie en omgaan met angst. Het bespreken van wensen voor een (te zijner tijd) waardig levenseinde kan ook aan de orde komen.

Maand 2 en verder: Evalueren en bijsturen

Na verloop van tijd zijn er vervolgafspraken, waarin de persoonlijke streefdoelen van de patiënt centraal staan. Zorgverlener en patiënt evalueren de doelen en sturen bij waar nodig. Bij een positieve ontwikkeling kunnen er nieuwe streefdoelen opgesteld worden, en is misschien een terugverwijzing naar de eerste lijn een potentiële optie. Een jaarlijkse controle blijft bij patiënten met COPD noodzakelijk.

Toolbox: handreikingen, checklisten en formats

In de toolbox zijn verschillende handreikingen en checklisten te vinden voor elk afzonderlijk contactmoment. Eveneens is er een voorbeeld opgenomen van een persoonlijk Zorgplan. 

Toolbox