19 april 2024: LANdelijk Longcongres Passende zorg bij COPD. Klik hier.

Zorgpad COPD longaanval

Ervaringsverhalen

Is er nog een drempel tussen eerste en tweede lijn?

Zowel zorgverleners als patiënten vinden een optimale communicatie tussen de eerste en tweede lijn essentieel. Het zorgpad voorziet in een optimale samenwerking die blijkt te werken. Een zorgverlener en een COPD-patiënt uit Regio Maastricht Heuvelland vertellen hun verhaal.


Meer persoonlijke ervaringen van patiënten en zorgverleners zijn te vinden in het boekje ‘Zorg met samenhang’ aan te vragen via het contactformulier.


De zorgverlener: Oscar Wennink, huisarts

 ‘De samenwerking is verbeterd’

In Maastricht hebben de huisartsen de coördinerende rol in het zorgpad gekregen. Oscar Wennink is daar blij mee. Samen met zijn collega’s zet hij zich in voor een optimale communicatie tussen de eerste en tweede lijn.  

‘Onze praktijk had altijd al een goed contact met de afdeling Longziekten van het ziekenhuis. Maar soms wisten we pas later dat een COPD-patiënt was opgenomen. Dat is vervelend; mensen met COPD zijn een kwetsbare groep die je als huisarts goed in de gaten wilt houden. Daarvoor moet je snel op de hoogte zijn van opnames, ontslagen en het vervolg daarop.

We deden dan ook graag mee met de pilot van het zorgpad. In Nederland bestaat nog altijd een “scheidslijn” tussen de eerste en tweede lijn. Het is goed om die door intensievere samenwerking weg te nemen. Voor het zorgpad gingen wij huisartsen (ketenzorggroep ZIO) om de tafel met de afdeling Longziekten van het MUMC+. We keken hoe de zorgketen voor COPD-patiënten in onze regio verbeterd kon worden. Zo maakten we afspraken om meer gestructureerd met elkaar te communiceren.

Spil in de zorg
Wij kregen de coördinerende rol. Dat is goed, want als huisartsen zijn we de spil in de zorg. Ons gezondheidscentrum behandelt in de regio veel COPD-patiënten. Onze praktijkondersteuner (POH) COPD kreeg in het zorgpad een soort casemanagersfunctie. Ze regelt de zorg en ondersteuning voor COPD-patiënten en houdt het overzicht. Ze beantwoordt ook vragen van patiënten en hun naasten. Samen met de huisartsen zorgt ze verder voor structuur in de communicatie tussen de eerste en tweede lijn. Beide partijen hebben het altijd druk en die communicatie mag niet versloffen. We dragen nu op vaste momenten en volgens een vast format informatie aan elkaar over. Onze praktijk krijgt bijvoorbeeld direct een bericht van het ziekenhuis zodra een patiënt is opgenomen of ontslagen. In de ontslagbrief staat bijvoorbeeld informatie als: inhaleert de patiënt zijn medicijnen op de juiste manier? Hoe is de voedingsstatus? Moet er thuis nog wat geregeld worden?

Lage drempel
Met die informatie gaat de huisarts binnen een dag of twee na het ontslag op huisbezoek bij de patiënt. De praktijkondersteuner doet dat zo’n twee weken later nog eens. We kijken hoe het gaat en bespreken wat de patiënt kan doen als benauwdheid of hoestklachten toenemen. Vooral de POH heeft daarbij aandacht voor het Longaanval ActiePlan dat patiënten vanuit het ziekenhuis meekrijgen. Zij neemt dat plan dan steeds met de patiënt door.

Soms gaat een patiënt ondanks de opname achteruit of de zorg blijkt thuis minder goed geregeld dan door het ziekenhuis is ingeschat. Wij regelen dan extra zorg en ondersteuning, ook voor de mantelzorgers. In zo’n geval vinden we het soms prettig telefonisch te overleggen met de longarts. In het zorgpad is een structuur bedacht om dat makkelijk te maken: de longarts die de patiënt heeft opgenomen is in die maand bereikbaar voor overleg. Dat werkt goed. Er zijn geen fysieke overlegmomenten met het ziekenhuis, maar de drempel voor contact is laag geworden.

‘De grote winst? Dat wij als huisarts precies weten wat er met onze COPD-patiënten gebeurt’

Multidisciplinair overleg
Onze bevindingen tijdens de huisbezoeken en de eventuele vervolgacties koppelen we terug naar het ziekenhuis. Zo is de longarts goed op de hoogte als patiënten voor controle komen.

De grote meerwaarde van het zorgpad? Dat wij als huisarts precies weten wat er met onze COPD-patiënten gebeurt. Zo kunnen we anticiperen op situaties. Een goede communicatie tussen de eerste en tweede lijn is zó belangrijk voor de patiënt. Hoe meer we weten van wat er thuis en in het ziekenhuis gebeurt, hoe beter we de zorg kunnen afstemmen en hoe minder opnames nodig zijn.’


COPD- patiënt: Tiny Sullot-Leenders

‘Persoonlijk contact doet een mens goed’

Mevrouw Sullot heeft een fijne band met haar huisarts, praktijkondersteuner en longarts. De lijnen zijn kort en ze merkt dat ze elkaar goed op de hoogte houden. ‘Het geeft steun dat ze zo betrokken zijn.’

 ‘Een keer of zes heb ik met een longaanval in het ziekenhuis gelegen, de laatste keer is al een aantal jaar geleden.  Drie keer heb ik na de opname gerevalideerd in longcentrum CIRO in Horn. Dat heeft steeds veel geholpen. Thuis doe ik ook mijn best om mijn conditie zo goed mogelijk te houden. Ik ga naar yoga voor mensen met een longziekte en ik doe COPD-fitness bij de fysiotherapeut.

Mijn man doet ontzettend veel voor mij. De huisarts en longarts hebben niet alleen aandacht voor mij, maar ook voor hem. Ze vragen altijd hoe het met hem gaat, of hij de mantelzorg nog aankan en of hij zelf nog vragen heeft. 

Geen fabeltjes

Ruim dertig jaar geleden werd ik voor het eerst benauwd. Zo kwam ik bij dokter Wesseling terecht. Hij is nog steeds mijn longarts. Toen hij mij onderzocht, vertelde hij dat ik COPD had en mijn longinhoud was nog maar 53 procent. Nu is die 45 procent. Sinds twee jaar gebruik ik continu zuurstof. Ik merk dat ik daardoor bepaalde dingen weer beter kan.

In het begin zei ik tegen dokter Wesseling: “Ik wil precies weten hoe ik ervoor sta, want ik hou niet van fabeltjes. Ik zal ook altijd eerlijk tegen u zijn.” Maar de keren daarna vroeg hij steeds: “Rook je nog?” Toen zei ik: “Ik vertelde u dat ik al ruim twee jaar geleden ben gestopt. Als ik dat zeg, is het ook zo. Als ik ooit weer ga roken, vertel ik dat. U hoeft het dus niet meer te vragen.” Dat heeft hij ook nooit meer gedaan. We hebben sindsdien een goede band. Hij legt alles duidelijk uit en luistert goed. 

Blij dat ik u zie!

Mijn huisarts is een schat: dokter Thuijls uit Medisch Centrum Caberg. Zij neemt alle tijd voor mij. Ze komt ook regelmatig bij me thuis. Onlangs nog: ik kwam thuis van de fitness en werd ineens kortademig. Ik belde meteen naar de praktijk. De assistenten kennen mij. Als ik bel, zeggen ze: “Legt u de telefoon maar neer. De dokter komt zo.” Ik hoef verder niks uit te leggen. Dat gebeurde nu ook. Nog geen half uur later kwam de huisarts. Geweldig! Ze nam contact op met dokter Wesseling voor overleg. Ik kreeg toen een onderhoudskuur prednison. Een week later had ik een afspraak bij dokter Wesseling op de poli. Hij wist goed wat er met mij gebeurd was. Toen ik binnenkwam, zei hij: “Ik ben blij dat ik u zie!” Dat is toch leuk?

‘Ik merk dat de huisarts en longarts veel contact hebben over mij. Laatst kreeg ik via de huisarts de groeten van mijn longarts!’

Goed op de hoogte

De huisarts en longarts hebben veel contact over mij. Laatst vroeg ik de huisarts of ik langer door kon gaan met een antibioticakuur. Toen ze belde om door te geven dat het ok was, zei ze: “Je krijgt de groeten van dokter Wesseling.” Dat doet me goed. De huisarts weet altijd precies wat ik met de longarts heb besproken. En omgekeerd.

Halfjaarlijks gaan mijn man en ik naar praktijkondersteuner Anke voor een APK-keuring. Zo noemen we dat. Bij mij doet ze altijd extra testen voor de COPD. Anke is ook van alles op de hoogte. Toen ze hoorde dat ik ook darmkanker had gekregen, belde ze om te zeggen dat ze het erg vond. Fijn dat mijn longarts, huisarts en de praktijkondersteuner zo betrokken zijn. Dat geeft steun!’