Zorgpad COPD longaanval

Belangrijkste interventies

Uit onderzoek blijkt dat onderstaande zes interventies het meeste effect hebben op het reduceren van opnamedagen. Een beknopte samenvatting is hieronder weergegeven.  

  1. Dag-2 gesprek
  2. Longaanval Actieplan
  3. Contact week 1
  4. Inhalatie-instructie
  5. Rookstopbegeleiding
  6. Continuïteit van zorg en samenwerking binnen de regio

Bekijk de video voor relevante tips en ervaringen van zorgverleners.

De inhoud in vogelvlucht


In de toolbox staan bij elke interventie verschillende hulpmiddelen. Denk hierbij aan een dag-2 checklist, een verslaglegging van een huisbezoek, een persoonlijk zorgplan en de handreiking digitale zorgtoepassingen.

Lees ook de implementatie-tips. Daarin staat bijvoorbeeld hoe je een keuze kunt maken tussen de verschillende interventies en wie deelneemt in het projectteam.  


In een kort gesprek vroeg tijdens opname bespreken:

  • Het achterhalen van de diepere aanleiding van de opname (stress, infectie, andere thuissituatie, etc.)
  • Afstemmen wederzijdse verwachtingen van patiënt en zorgverlener, inclusief bespreken verwachte ontslagdatum
  • Nagaan welke zorg de komende periode, ook na ontslag, noodzakelijk is voor een succesvolle gang terug naar huis.

Tip

Plan gesprek in, gebruik een checklist, en wil niet alles in dit ene gesprek met de patiënt doornemen. Daar is onvoldoende tijd voor.

Lees verder

Patiënten kunnen de signalen leren herkennen van een verergering van klachten (een longaanval). Hierdoor kan een heropname voorkomen worden. De meeste heropnamen zijn in de eerste vier weken na ontslag uit het ziekenhuis. Daarom is het noodzakelijk dat er tijdens opname al aandacht voor is.

Tip

Veel ziekenhuizen gaven aan dat het doornemen van een geheel longaanval Actieplan, zoals het LAP, te veel tijd vraagt en hoogst inspannend is voor de patiënt. Het LAP pas bespreken tijdens het eerste polibezoek is veel te laat. Besluit dan om enkel de belangrijkste onderdelen door te nemen, en kom hierop terug tijdens het huisbezoek en/of de poli. Het wordt afgeraden om tijdens de opname al een persoonlijk zorgplan (IZP) op te stellen. Een beter moment hiervoor is week 2 tot 4 na opname.
Lees verder interventie 3

Veel van de heropnamen ontstaan in de eerste weken na ontslag. Door in week1 contact op te nemen met de patiënt kan een inschatting gemaakt worden van het ‘pluis, niet-pluis gevoel’. Bij verergering van klachten kan vlot worden ingegrepen. Daarnaast is dit een goed moment om na te gaan of alle afspraken helder zijn en bevordert het een eventuele overdracht naar de eerste lijn.

Tip

Uit het onderzoek bleek dat het voeren van een telefoontje al voldoende kan zijn voor het reduceren van opnamedagen. Er was statistisch gezien geen verschil tussen een huisbezoek of telefoongesprek. Vraag je naar de ervaringen van zorgverleners en patiënten? Zij geven een duidelijke meerwaarde aan een huisbezoek, onder andere door de extra tijd die het mogelijk maakt om alles nogmaals rustig door te nemen en het eerlijkere beeld van de thuissituatie. De thuiszorg kan hier een belangrijke rol in spelen.

 Lees verder

Eenduidige inhalatie-instructie, zowel door ziekenhuis, huisarts, apotheker als verzorgenden, is noodzakelijk. Daarnaast blijkt herhaling, zeker bij fout gebruik, het toverwoord. Voorkom onnodige wisselingen van inhalatiemedicamenten, ook tijdens een opname.

Tip

www.inhalatorgebruik.nl, landelijk zorgpad inhalatiemedicatie, landelijk kader regionale formularia
Lees verder interventie 5

  • Altijd nagaan wat de rookstatus is en neem dit op in het dossier;
  • Geeft de patiënt aan te willen stoppen? Biedt direct hulp en maak afspraken wie in de regio deze begeleiding op zich neemt;
  • Bij zorgverleners is ruimschoots bekend dat stoppen met roken de meeste winst oplevert voor de patiënt. Toch blijkt er in de praktijk nog weinig proactieve aandacht voor te zijn.   

Tip

Het voeren van een productief stoppen-met-roken-gesprek vraagt veel kennis, ervaring en empathie. Er zijn verschillende gesprekstechnieken, waaronder motivational interviewing, die de zorgverlener hierbij kunnen ondersteunen.

Lees verder interventie 4

De zorg bij deze patiënten houdt niet op na ontslag. Maak in de regio duidelijke afspraken wie welke zorg op zich neemt en welke verantwoordelijkheden daarbij horen. Het aanstellen van een zorgcoördinator kan daarbij helpen. Een goede samenwerking binnen de regio is noodzakelijk.

Tip

Deze interventie vraagt de meeste inspanning en wordt door velen als moeilijkste ervaren, zeker bij transmurale projecten. Ook al loopt het transmurale karakter bij veel regio’s nog niet naar wens. Alle regio’s geven aan dat het samen optrekken/ontwikkelen van het zorgpad al veel verbetering heeft gebracht in de onderlinge samenwerking.

Lees implementatietips