Ontslag gesprek

Wanneer: (Dag voor) ontslag

Voorbereiden op ontslag

Op (dag voor) ontslag vindt een ontslaggesprek plaats met patiënt, mantelzorger(s) en zorgverlener volgens een standaard format. Dit gesprek heeft tot doel om na te gaan of de patiënt (en zijn mantelzorger) voldoende vertrouwen hebben om ontslagen te worden en de benodigde acties kan ondernemen bij toenemende klachten. Daarnaast worden de noodzakelijke activiteiten van de eerste weken doorgenomen (bijvoorbeeld huisbezoek, revalidatie, etc.). Tot slot kan er nagegaan worden in hoeverre er tegemoet is gekomen aan de verwachtingen omtrent de opname en het ontslag.

Bespreekpunten met patiënt

  • Nagaan of patiënt/mantelzorger vertrouwen heeft in ontslag (SI 2.2);
  • Controleer opnieuw wat de patiënt nodig denkt te hebben om de overgang naar huis succesvol te laten zijn en schakel zo nodig desbetreffende hulpverleners in;
  • Bespreek welke acties patiënt/mantelzorger dient te nemen bij toenemende klachten (SI 3.2);
  • Geef schriftelijk naam en contactgegevens eerste aanspreekpunt na ontslag en bij nood;
  • Loop de activiteiten door die direct na opname ingezet worden;
  • Heeft de patiënt aangegeven direct te willen stoppen met roken? Dan dient de begeleiding die gestart is in het ziekenhuis direct voortgezet te worden (SI 4.2);
  • Vermeld kort het voorlopig opgestelde zorgplan en geef aan dat deze in de komende periode in nauw overleg met de patiënt zal worden bijgesteld naar de persoonlijke behoeften van de patiënt (SI 3.2);
  • Vraag toestemming voor het versturen van de ontslagbrief aan betrokken zorgverlener(s).

Voorbereiding ontslag en ontslagbrief

Maak met eerste en tweede lijn afspraken over het vervolgtraject, inclusief elkaars verantwoordelijkheden. Verstuur daarvoor een overdrachtsbericht (ofwel voorlopig ontslagbericht) binnen 24 uur naar huisarts, zorgcoördinator, en andere op korte termijn betrokken zorgverlener(s). Tevens dient een geactualiseerd medicatieoverzicht verzonden te worden naar de apotheek van de patiënt. Gebruik voor het overdrachtsbericht een format dat op elkaars wensen is afgestemd en maak naast de inhoud ook duidelijk welke vervolgacties je van elkaar verwacht. De ontslagbrief met gedetailleerdere informatie kan op een later tijdstip volgen.

Inhoud overdrachtsbericht (binnen 24hr): Het dag-2 gesprek en het ontslaggesprek kunnen belangrijke input leveren voor zowel overdrachtsbericht als ontslagbrief: 

  • Reden van opname;
  • Afwijkende bevindingen tijdens opname, inclusief acties;
  • Ontslagdatum met vermelding:
  • CCQ, alle domeinen (indien mogelijk ziektelast);
  • Interventie Stoppen met Roken gestart?
  • Medicatie bij ontslag, incl. afspraken bij verergering klachten;
  • Zuurstoftherapie?
  • Niet reanimeren/niet beademen/wens tot heropname besproken?, incl. eventuele adviezen omtrent insturen;
  • LAP besproken?
  • Acties omtrent Advance Care Planning.
  • Acties cq adviezen eerste lijn na ontslag;
  • Wie neemt contact op na ca 1 week?
  • Zorgcoördinator/ eerste aanspreekpunt patiënt;
  • Contactgegevens longarts/verantwoordelijke longverpleegkundige (geen aios);
  • Betrokkenheid partner/mantelzorger bij afspraken.

Een warme overdracht van ziekenhuis naar betrokken externe zorgverlener kan zeer bevorderlijk zijn voor goede zorg:

  • bij specifieke afspraken in het kader van Advance Care Planning/palliatieve zorg;
  • voor continuïteit als patiënt ook vóór opname regelmatig contact had met diverse zorgverleners;
  • als er tijdens opname specifieke behandeldoelen zijn geformuleerd waarvoor kort na ontslag contact met de patiënt is vereist.

Informatie meegeven aan patiënt

Bij ontslag krijgt de patiënt/mantelzorger voor hem/haar nuttige informatie mee, zoals:

Voorbeeld documenten 1e lijn: