Monitoring lange termijn

Wanneer: Maandelijkse en/of Jaarlijks

Na circa twee maanden (en uiteindelijk minstens jaarlijks) is er een vervolgafspraak met patiënt, mantelzorger(s), en zorgverlener, waarin de integrale gezondheidstoestand van de patiënt centraal staat (SI 1.6) en gewerkt wordt aan de persoonlijke streefdoelen van de patiënt (SI 3.4).

Bespreekpunten met patiënt

  • Evalueer de verwachtingen en het effect van de behandeling en/of behalen streefdoelen;
  • Inventariseer en bundel de nieuwe inzichten;
  • Stel met patiënt en mantelzorger(s) realistische korte en lange termijn doelen op en schakel zo nodig desbetreffende hulpverleners in;
  • Denk aan de winst van iteratieve gesprekken over ACP, rookstopmotivatie, integrale gezondheidstoestand, inhalatietechniek en compliance. Verwerk deze ook in het Individueel Zorgplan.