2.2 Verwachtingen bespreken en afstemmen

Wanneer: (dag voor)ontslag

Begripsomschrijving

Aan het begin van de opname zijn verwachtingen en wensen besproken en waar mogelijk afgestemd door patiënt, mantelzorger(s) en zorgverleners. Doel is nu om onder andere af te stemmen of deze verwachtingen voldoende uit zijn gekomen en of er stappen gezet moeten worden in het kader van Advance Care Planning (ACP, ook wel proactieve zorgplanning genoemd)/palliatieve zorg buiten het ziekenhuis. Indien men na ontslag gesprekken aangaat met de patiënt over ACP, wordt er met patiënt overlegt om hier kort na opname een gesprek over in te plannen.

Praktisch handvat

Ga tijdens het ontslaggesprek bij iedere patiënt na:

  •  of zijn/haar wensen en verwachtingen omtrent het verloop van de opname overeenkomen met dehuidige situatie. Geef eveneens aan hoe uw verwachtingen hier omtrent corresponderen;
  • hoe de patiënt zijn verwachtingen zijn omtrent de eerste paar weken na ontslag en stel dezeverwachtingen bij indien deze onrealistisch zijn door aan te geven welke verwachtingen u heeft;
  • of de patiënt bereid is om na opname een gesprek aan te gaan over de wensen en verwachtingenomtrent (het verloop van) de ziekte COPD:
    • Voorbeeldzin: “Vindt u het goed dat we het bij uw eerste controle na het ziekenhuis eenkeer hebben over uw wensen en verwachtingen?”
    • Breng het onderwerp op een laagdrempelige manier aan de orde; het hoeft namelijk nog helemaal niet over de laatste levensfase te gaan. Voor iedere patiënt is het van belang om op een rustig moment met zijn/haar zorgverlener te praten over de wederzijdse verwachtingen over (het verloop van) de ziekte.
  • Leg het besprokene en eventuele vervolgacties vast in het IZP en zorg voor een heldere overdracht naar de rest van de keten (1e lijn en andere betrokkenen).
Een longaanval met ziekenhuisopname rechtvaardigt om van start te gaan met Advance Care Planning (ACP).

Instrumenten Advance care planning (ACP, proactieve zorgplanning)

Toolbox:

  • PalliatievezorgCOPD. In deze toolbox zijn kennis, handvatten en hulpmiddelen opgenomen voor het verlenen van palliatieve zorg aan patiënten met COPD en hun naasten. 
  • Handreiking Digitale Zorgtoepassingen voor patiëntgerichte COPD zorg. In deze toolbox wordt een overzicht geboden van de beschikbare digitale toepassingen rondom COPD zorg. Zowel op het gebied van (digitale) voorlichtingsmaterialen, als op het gebied van monitoring, communicatie en gedeelde besluitvorming. Op deze manier kunnen zorgprofessionals en patiënten, bij voorkeur samen, makkelijker beslissen of en wanneer digitale toepassingen ingezet kunnen worden. Tevens geeft de handreiking handvatten over de implementatie van deze toepassingen.

Meetinstrumenten:

Instrumenten die behulpzaam zijn bij het bepalen of een patiënt (met COPD) in de palliatieve fase zit:

  • Propal-COPD tool;
  • Surprise question (‘Zou ik verbaasd zijn als deze persoon binnen 12 maanden zou overlijden? Antwoord nee: start Advance Care Planning);
  • SPICT;
  • Vragenlijst die de ervaren (over)belasting van mantelzorger(s) meet: Ervaren Druk door Informele Zorg (EDIZ), zie bijlage 8b van het zorgpad.

Literatuursuggesties en video’s: 

Patiëntenmateriaal: 

Overig/tips/voorbeelden:

Enkele voorbeelden van regio’s die ACP hebben ingebed in de dagelijkse werkwijze:

  • Driemaandelijkse huisbezoeken door longverpleegkundige van thuiszorgorganisatie aan palliatieve patiënten met COPD, met toegang tot het ZIS en laagdrempelig direct contact met verpleegkundig specialist in het ziekenhuis. VGZ – Albert Schweitzer ziekenhuis – Thuiszorgorganisaties 
  • Polikliniek ondersteunende en palliatieve zorg voor patiënten met COPD door longarts en palliatief consulent. Pilotregio Groningen – Ommelander ziekenhuis
  • Pilot van palliatieve zorg gesprekken met patiënt, longarts en huisarts gezamenlijk, bij patiënt thuis of via beeldbellen. Spaarne Gasthuis

Harry Kramer, COPD-patiënt
Aan het woord
Over proactieve zorgplanning
Algemeen

‘Mijn longarts Jan Willem vertelde mij dat ik er rekening mee moet houden dat ik in de laatste fase van mijn leven zit. Hij stelde voor dat ik voortaan naar de polikliniek voor ondersteunende en palliatieve  zorg zou komen. Daar zouden we samen proberen het laatste stuk van mijn leven zo goed mogelijk te maken. Daar stond ik wel voor open. Op de poli nemen ze uitgebreid de tijd voor me. Daardoor vertel je dingen die je anders niet zou vertellen. En dat geeft lucht.’

Lees het hele verhaal