1.6 Herbeoordeling integrale gezondheidstoestand

Wanneer: periodiek, afhankelijk van ziektelast

Begripsomschrijving

Jaarlijks de integrale gezondheidstoestand vaststellen en vastleggen in samenspraak met patiënt en diens mantelzorger(s).

Praktisch handvat 

Herbeoordeel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt en ga daarbij in op alle voor deze patiënt relevante onderwerpen.

Basaal assessment en frequentie van monitoring:

De frequentie van monitoring wordt bepaald door de ernst van de ziektelast en het wel/niet doorgemaakt hebben van een longaanval met opname tot gevolg. Alle patiënten dienen jaarlijks een basaal assessment te ontvangen zoals weergegeven in de zorgstandaard COPD 2016, §5.5 monitoring

Als leidraad voor de frequentie van monitoring wordt het volgende overzicht in acht genomen:

PatiëntenFrequentie controleconsultFrequentie spirometrie
Lichte ziektelast: bij patiënten zonder klachten en die niet (meer) rokenJaarlijks Niet
Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of die rokenTen minste jaarlijksEenmaal per 3 jaar
Matige en ernstige ziektelast Tem minste 2 maal per jaarJaarlijks: bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken en zonder relevante pulmonale comorbiditeit zoals astma kan dit eenmaal per 3 jaar
Beperkte levensverwachting Zorg op maatNiet aanbevolen
Exacerbatie Extra na behandeling van exacerbatieNiet extra
Monitoring en frequentie op basis van ziektelast (Bron: LAN zorgstandaard COPD 2016 en NHG-standaard COPD 2015)

Instrumenten Integrale gezondheidstoestand

Meetinstrumenten:

Literatuursuggestie:

Patiëntenmateriaal: 

Overig/tips/voorbeelden:

  • Voorbeeld van monitoring van COPD patiënten (interventie 1.1) Luscii; monitoring op afstand met behulp van eHealth. Patiënten met COPD vullen twee wekelijks digitaal een CCQ vragenlijst in. Met behulp van een algoritme worden de opvallende/hulpbehoevende patiënten uitgefilterd en doorverbonden met de hulpdesk van de thuiszorg. Direct beeldcontact tussen patiënt en zorgverlener is mogelijk. Sensire, Slingeland ziekenhuis, Menzis
  • Advies bij interventie 1.5: Indien de integrale gezondheidstoestand moeilijk te bepalen is, overweeg een consult uit een andere discipline (geestelijke verzorging/ maatschappelijk werk/ psycholoog/ etc.)

Mevrouw visser, COPD-patiënt
Aan het woord
Over Angsten bij COPD
Algemeen

‘Ik denk zelf dat mijn emoties de trigger voor de longaanval zijn geweest. Als ik het leuk heb en er geen vervelende dingen gebeuren, gaat het redelijk goed met mij. Maar zodra negatieve gevoelens de kop opsteken, word ik benauwder. Het voelt alsof ik een hartaanval krijg, alsof ik doodga. Ik begin te hyperventileren. De angst die daardoor ontstaat, maakt de benauwdheid nóg erger.’

Lees het hele verhaal