1.6 Herbeoordeling integrale gezondheidstoestand

Wanneer: periodiek, afhankelijk van ziektelast

Begripsomschrijving

Jaarlijks de integrale gezondheidstoestand vaststellen en vastleggen in samenspraak met patiënt en diens mantelzorger(s).

Praktisch handvat 

Herbeoordeel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt en ga daarbij in op alle voor deze patiënt relevante onderwerpen.

Basaal assessment en frequentie van monitoring:

De frequentie van monitoring wordt bepaald door de ernst van de ziektelast en het wel/niet doorgemaakt hebben van een longaanval met opname tot gevolg. Alle patiënten dienen jaarlijks een basaal assessment te ontvangen zoals weergegeven in de zorgstandaard COPD 2016, §5.5 monitoring

Als leidraad voor de frequentie van monitoring wordt het volgende overzicht in acht genomen:

PatiëntenFrequentie controleconsultFrequentie spirometrie
Lichte ziektelast: bij patiënten zonder klachten en die niet (meer) rokenJaarlijks Niet
Lichte ziektelast: bij patiënten met klachten of die rokenTen minste jaarlijksEenmaal per 3 jaar
Matige en ernstige ziektelast Tem minste 2 maal per jaarJaarlijks: bij adequate omgang met de aandoening bij patiënt die gestopt is met roken en zonder relevante pulmonale comorbiditeit zoals astma kan dit eenmaal per 3 jaar
Beperkte levensverwachting Zorg op maatNiet aanbevolen
Exacerbatie Extra na behandeling van exacerbatieNiet extra
Monitoring en frequentie op basis van ziektelast (Bron: LAN zorgstandaard COPD 2016 en NHG-standaard COPD 2015)

Instrumenten Integrale gezondheidstoestand

Meetinstrumenten:

Literatuursuggestie:

Patiëntenmateriaal: 

Overig/tips/voorbeelden:

  • Handreiking Digitale Zorgtoepassingen voor patiëntgerichte COPD zorg. Het doel van de handreiking is om zorgpartijen (patiëntenorganisaties, zorgverleners, zorgverzekeraars en anderen) een overzicht te bieden van de beschikbare digitale toepassingen rondom COPD zorg,. Zowel op het gebied van (digitale) voorlichtingsmaterialen, als op het gebied van monitoring, communicatie en gedeelde besluitvorming. Op deze manier kunnen zorgprofessionals en patiënten, bij voorkeur samen, makkelijker beslissen of en wanneer digitale toepassingen ingezet kunnen worden. Tevens geeft de handreiking handvatten over de implementatie van deze toepassingen.
  • Voorbeelden van monitoring op afstand met behulp van eHealth. Zie eveneens bovenstaande handreiking (interventie 1.1)
    • Luscii; Patiënten met COPD vullen twee wekelijks digitaal een CCQ vragenlijst in. Met behulp van een algoritme worden de opvallende/hulpbehoevende patiënten uitgefilterd en doorverbonden met de hulpdesk van de thuiszorg. Direct beeldcontact tussen patiënt en zorgverlener is mogelijk. Sensire, Slingeland ziekenhuis, Menzis
    • Monitair; COPD-patiënten meten één keer per week een aantal objectieve parameters en vullen deze tezamen met de antwoorden op een aantal vragen in de MonitAir app. MonitAir interpreteert met behulp van een slim algoritme autonoom deze data, berekent de kans op een longaanval en geeft een gepersonaliseerd advies om een longaanval te voorkomen, zonder tussenkomst van de zorgverlener. Pas als de situatie dreigt te escaleren, adviseert MonitAir om contact op te nemen met de zorgverlener. Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Ketenzorg Friesland.
  • Advies bij interventie 1.5: Indien de integrale gezondheidstoestand moeilijk te bepalen is, overweeg een consult uit een andere discipline (geestelijke verzorging/ maatschappelijk werk/ psycholoog/ etc.)

Mevrouw visser, COPD-patiënt
Aan het woord
Over Angsten bij COPD
Algemeen

‘Ik denk zelf dat mijn emoties de trigger voor de longaanval zijn geweest. Als ik het leuk heb en er geen vervelende dingen gebeuren, gaat het redelijk goed met mij. Maar zodra negatieve gevoelens de kop opsteken, word ik benauwder. Het voelt alsof ik een hartaanval krijg, alsof ik doodga. Ik begin te hyperventileren. De angst die daardoor ontstaat, maakt de benauwdheid nóg erger.’

Lees het hele verhaal