3.4 Actualiseer het Individueel Zorgplan en het Longaanval Actieplan
Wanneer: periodiek, afhankelijk van ziektelast
Begripsomschrijving
Patiënt, mantelzorger(s) en zorgverlener bespreken en actualiseren de korte en lange termijn doelstellingen en de bijbehorende acties. Sta hierbij ook stil bij het opgestelde Longaanval Actieplan (LAP).
Praktisch handvat
Kort na ontslag (zie SI 3.3) is het Longaanval Actieplan opgesteld en een start gemaakt met het Individueel Zorgplan. Dit IZP dient nu volledig ingevuld te worden met korte en lange termijn doelstellingen, zodat het IZP gebruikt kan worden als gespreksleidraad en de patiënt kan ondersteunen bij de gemaakte doelstellingen.
De volgende zaken staan verwerkt in het IZP:
- Longaanval Actieplan;
- Actueel medicatieoverzicht;
- Naam en bereikbaarheid zorgcoördinator en eerste aanspreekpunt;
- Namen overige zorgverleners;
- Persoonlijke doelen van de patiënt; korte termijn, evt lange termijn;
- Relevante leefstijladviezen;
- Monitoring gezondheidstoestand;
- Afspraken en wensen omtrent heropnamen, zingeving, verlichting van het lijden, levenseinde;
- Afspraken over evaluatie van het IZP.
Gesprek met de patiënt (en zijn/haar mantelzorger):
- Gebruik het reeds opgestelde Individueel Zorgplan als gespreksleidraad en kom hier bij elk gesprek op terug;
- Streven is om de patiënt hoofdeigenaar te maken van zijn eigen zorgplan. De zorgverlener ondersteunt de patiënt bij de door de patiënt gekozen doelstellingen. Scholingen als motivational interviewing en persoonsgerichte zorg kunnen helpen om deze kentering in de relatie te bewerkstelligen.
Bespreek:
- Begrijpt de patiënt de opgestelde informatie?
- Zijn de verschillende stappen in het LAP duidelijk?
- Kan de patiënt een toename van klachten herkennen?
- Frequentie van longaanvallen deze periode?
- Wat is het verloop en mogelijk oorzaak van de longaanval?
- Wat wil de patiënt bereiken in de komende tijd en stel SMART doelstellingen op, zowel op korte als lange termijn.
- Doel behaald korte en/of lange termijn?
- Zo nee, bespreek belemmeringen en zoek samen naar oplossingen.
- Zo ja, heeft patiënt een ander (nieuw) doel (dat eerder niet aan de orde is geweest)?
- Stel eventueel het LAP bij en leg afspraken vast in het IZP.
Instrumenten IZP en LAP
Voorbeelden van een Longaanval Actieplan
Er zijn verschillende actieplannen in omloop, waaronder:
- Longaanval Actieplan COPD (LAP) (aan te vragen bij Longfonds). Zie ook bijlage 5e van het zorgpad;
- REDUX herken-actieplan; reducing delay through education in COPD exacerbations. Een project, ontwikkeld door de CAHAG, om door scholing van zorgverleners en educatie aan patiënten exacerbaties eerder te herkennen en te behandelen; Scholingen:
- Actieplan COPD (Medisch Spectrum Twente).
Voorbeelden van een Individueel Zorgplan
- Idealiter is er omwille van de overzichtelijkheid en uitvoerbaarheid slechts één Individueel Zorgplan voor chronisch zieken. Helaas is dit IZP nog niet beschikbaar.
- Enkele tips bij het opstellen van een IZP:
- Maak het IZP niet te lang;
- Gebruik plaatjes en voorkom het gebruik van ‘technische taal’;
- Maak het IZP persoonlijk door alle betrokken zorgverleners op te nemen;
- Een digitaal IZP heeft voordelen, maar is een project op zich;
- Een afscheurkaartje met stoplicht aanwijzingen dat bijvoorbeeld op de koelkast gehangen kan worden wordt als nuttig ervaren.
- Er zijn verschillende zorgplannen in omloop, waaronder:
- Voorbeeld Individueel Zorgplan, gemaakt als voorzet na afloop van pilot. In dit voorbeeld is het IZP ingevuld in week 2, en aangepast na ca 3 maanden. Zie bijlage 5f van het zorgpad;
- Individueel Zorgplan bij ernstig COPD (Compassion)
- IZP gebruikt zoals in een huisartsenpraktijk: er is een groot aantal individuele zorgplannen in omloop, zowel ziekte specifiek als generiek (zie zorgvoorbeter.nl). Voorkeur gaat uit naar generiek model, zeker ook gezien de veelal aanwezige co-morbiditeit;
Handreiking Digitale Zorgtoepassingen voor patiëntgerichte COPD zorg. In deze toolbox wordt een overzicht geboden van de beschikbare digitale toepassingen rondom COPD zorg. Zowel op het gebied van (digitale) voorlichtingsmaterialen, als op het gebied van monitoring, communicatie en gedeelde besluitvorming.
Literatuursuggesties en video’s:
Patiëntenmateriaal:
- Animatiefilms ‘Wat is een longaanval’ en ‘Hoe herken ik een longaanval’;
- Patiëntenversie zorgpad COPD, informatievellen ‘Wat is COPD’ en ‘Wat is een longaanval’;
- Voorlichtingsfilm (Longfonds): Longaanval en COPD: herken de symptomen en kom in actie.
- Handboek COPD voor laaggeletterden, migranten, ouderen en lager opgeleiden (pharos/Longfonds) ‘Ik heb COPD. Wat kan ik doen?’
